Opieka koordynowana w POZ – wszystko, co musisz o niej wiedzieć
Rozmowa z lek. Sławomirem Trądem, w trakcie specjalizacji z medycyny rodzinnej, po zakończonym szkoleniu specjalizacyjnym, oczekującym na PES
Czym jest opieka koordynowana? Na czym polega?
Opieka koordynowana jest reformą dotychczasowego modelu funkcjonowania przychodni Podstawowej Opieki Zdrowotnej(POZ). Obecny model opiera się na postawie reaktywnej: zespół POZ, w skład którego wchodzi obecnie lekarz POZ (docelowo powinien to być Specjalista Medycyny Rodzinnej), pielęgniarka POZ oraz położna POZ, reagują na problemy i potrzeby, z którymi umawiają się na wizyty pacjenci. Mówiąc kolokwialnie „przychodzi pacjent do lekarza” – w takim modelu nie zostaje zbyt wiele miejsca na profilaktykę oraz promowanie postaw prozdrowotnych. W opiece koordynowanej postawa bardziej proaktywna opiera się na tym, że do zespołu POZ zostaje wprowadzona osoba koordynatora, który ma za zadanie min. „wyjść do pacjenta” z listy aktywnej w celu zaproszenia do uczestnictwa w odpowiednich dla danych grup programów profilaktycznych. Pojawiają się nowe narzędzia dodatkowo finansowane przez NFZ, takie jak konsultacje edukacyjne pielęgniarskie oraz konsultacje dietetyczne, zlecane przez lekarza rodzinnego/POZ. Lekarz rodzinny dysponuje dodatkowo szerszym zakresem badań diagnostycznych, dostępnych dotychczas jedynie w poradniach AOS( Ambulatoryjnej Opieki Specjalistycznej). Narzędzia te mają za zadanie zapewnić pacjentowi kompletny proces diagnostyki i terapii w chorobie przewlekłej, w zakresie opisanym z przepisach prawa, z utworzeniem indywidualnego planu opieki medycznej (IPOM). Oraz stosując zasadę proaktywnego podejścia do podopiecznych z listy aktywnej, realizację odpowiednich programów profilaktycznych.
W jakim zakresie jest prowadzona opieka koordynowana i z jakich badań może skorzystać pacjent?
Opieka koordynowana prowadzona jest w zakresie najczęstszych chorób przewlekłych z odpowiednich grup dziedzinowych, określonych w rozporządzeniu Ministra Zdrowia. Obecnie jest to w zakresie kardiologii (nadciśnienie tętnicze, niewydolność serca, przewlekła choroba niedokrwienna serca, migotanie przedsionków), diabetologii (cukrzyca), endokrynologii (choroby tarczycy), pulmonologii/alergologii (astma oskrzelowa, przewlekła obturacyjna choroba płuc, przewlekłe zapalenie oskrzeli oraz rozedma płuc), nefrologii (przewlekła niewydolność nerek).
Zakres badań dostępnych dla lekarza rodzinnego jest bardzo szeroki i praktycznie identyczny, jak dostępne w odpowiednich poradniach AOS, np. EKG wysiłkowe, Holter EKG, Holter RR, USG Doppler naczyń kończyn dolnych, ECHO serca, celowana biopsja aspiracyjna tarczycy, spirometria. Lekarz rodzinny dysponuje również możliwością konsultacji z odpowiednim specjalistą dziedzinowym – np. kardiologiem czy diabetologiem – w formie porady lekarz-pacjent lub zdalnej lekarz-lekarz. Co istotne, odbywa się to w ramach przychodni POZ, a nie, jak dotychczas, ze skierowaniem w tzw. „miasto”.
Kto może skorzystać z opieki koordynowanej?
Opieka koordynowana skierowana jest do osób leczących się z powodu wyżej wymienionych schorzeń, również dla osób poniżej 18 roku życia. Lekarz może również korzystać z badań diagnostycznych przy podejrzeniu występowania tych chorób. Co istotne, pacjenci będący pod opieką poradni AOS z powodu choroby przewlekłej z zakresu Opieki Koordynowanej również mogą zostać objęci Opieką Koordynowaną przez swojego lekarza rodzinnego w celu weryfikacji potrzeby dalszego leczenia w AOS.
Kim jest koordynator i na czym dokładnie polega jego praca?
Koordynator to nowa osoba w zespole POZ, wprowadzona wraz z Opieką Koordynowaną. Jest to bardzo ważna funkcja, od której zależy prawidłowe funkcjonowanie nowego modelu Opieki Koordynowanej POZ. Do zadań koordynatora należą: promowanie profilaktyki oraz dobór populacji świadczeniobiorców objętych opieką do odpowiednich interwencji zdrowotnych, monitorowanie realizacji Indywidualnych Planów Opieki Medycznej, monitorowanie obiegu dokumentacji medycznej pacjenta (w tym nadzór nad jej kompletnością), nawiązywanie i utrzymywanie kontaktu z pacjentem i jego rodziną podczas procesu diagnostyki i leczenia, ustalanie terminów realizacji poszczególnych etapów opieki zdrowotnej, udzielanie informacji związanych z procesem koordynacji i funkcjonowaniem systemu opieki zdrowotnej oraz zapewnienie komunikacji pomiędzy personelem administracyjnym, a personelem medycznym, zarówno podmiotu leczniczego, w którym jest zatrudniony, jak i innych świadczeniodawców, zaangażowanych w proces udzielania świadczeń zdrowotnych. Mówiąc prościej – jest to osoba, która po wykonaniu wizyty kompleksowej, zakończonej stworzeniem Indywidualnego Planu Opieki Medycznej, umawia poszczególne badania i konsultacje, pilnuje ich realizacji w terminie, a pacjenta o poszczególnych etapach informuje telefonicznie.
Indywidualny Plan Opieki Medycznej – czym jest dokładnie?
Indywidualny Plan Opieki Medycznej (IPOM) to dokument elektroniczny, wysyłany na platformę P1(ogólnopolska, elektroniczna baza danych medycznych), zawierający podsumowanie zaleceń wynikających z przeprowadzenia porady kompleksowej i powinien zawierać zalecenia: wizyt kontrolnych, porad edukacyjnych wykonywanych przez pielęgniarki lub lekarzy, badań kontrolnych, konsultacji dietetycznych, realizowanych przez dietetyka, zleconej aktywności prozdrowotnej oraz farmakoterapii. Dostępny jest dla pacjenta w IKP(Internetowe Konto Pacjenta) oraz w dokumentacji medycznej pacjenta.
Jak wygląda wizyta, podczas której ustalany jest Indywidualny Plan Leczenia? Jak się do niej przygotować?
Jest to tzw. porada kompleksowa, wykonywana raz w roku dla pacjenta z chorobą przewlekłą w zakresie chorób objętych Opieką Koordynowaną. Powinna trwać odpowiednio dłużej, niż standardowa wizyta, zalecane jest minimalnie 30 min. W realizacji biorą udział pielęgniarka, lekarz, koordynator. Pielęgniarka bada pacjenta przed wizytą, np. wykonuje pomiary masy ciała, wzrostu, BMI, RR, wykonuje EKG. Po takim przygotowaniu pacjent trafia do gabinetu lekarskiego. Lekarz dokonuje oceny aktualnego stanu zdrowia na podstawie dostępnych badań oraz określa dalszy plan diagnostyczno -terapeutyczny, co kończy się opracowaniem „Indywidualnego Planu Opieki Medycznej”. Pacjent na taką wizytę powinien zgłosić się odpowiednio wcześniej, np. 15 min., aby odpocząć i przygotować się do badań. Powinien też zabrać ze sobą aktualny dzienniczek ciśnienia oraz glikemii – jeżeli takie prowadzi ze względu na leczone choroby – aktualne wyniki badań oraz dokumentację medyczną, jeżeli posiada takie, które nie są dostępne dla lekarza rodzinnego.
Po takiej poradzie koordynator analizuje Indywidualny Plan Opieki Medycznej i planuje realizację poszczególnych etapów, informując o terminach badań i porad edukacyjnych/dietetycznych pacjenta.
Jakie korzyści niesie ze sobą taka opieka dla pacjenta? Co on konkretnie zyskuje?
Głównym zadaniem Opieki Koordynowanej jest poprawa opieki nad pacjentami z chorobami przewlekłymi oraz przeniesienie punktu ciężkości z medycyny naprawczej do działań profilaktycznych i prewencji zdrowia. Jeśli chodzi o funkcjonowanie Ambulatoryjnej Opieki Specjalistycznej (AOS) to Opieka Koordynowana POZ ma za zadanie odciążyć jej placówki i przenieść pacjentów ze stabilną chorobą przewlekłą pod opiekę lekarza rodzinnego w POZ. Myślę, że każdy pacjent leczący się w AOS z powodu choroby przewlekłej zauważył, jak placówki są przepełnione i jak długo czeka się na konsultacje. Ich jakość nie zawsze spełnia standardy oraz oczekiwania pacjentów, szczególnie w zakresie edukacji oraz możliwości swobodniej rozmowy ze swoim lekarzem, często z powodu krótkiego czasu przewidzianego na konsultację. Szczególnie dotyka to pacjentów wielochorobowych, leczących się w kilku poradniach i spędzających długie godziny w kolejkach do lekarza. Wymiana informacji medycznej oraz badań również kuleje na wielu poziomach, EDM(Elektroniczna Dokumentacja Medyczna) jest niekompletna, a jej analiza zajmuje sporo czasu. To wszystko znacząco obniża jakość opieki. W prawidłowo funkcjonującym systemie jedynie 10-20 % najcięższych przypadków powinno pozostawać pod stałą opieką AOS, pacjenci pośredni oraz wielochorobowi stabilni mogą być regularnie kontrolowani przez lekarza specjalistę dziedzinowego w ramach opieki koordynowanej POZ, a pacjenci stabilni z łagodnymi postaciami chorób przewlekłych przez samego lekarza specjalistę Medycyny Rodzinnej. Podsumowując: pacjent zyskuje wygodę i dostępność do szerokiego wachlarza badań poprzez kompletny proces diagnostyczno-terapeutyczny „pod jednym dachem”, oszczędność czasu i bezpieczeństwo. Dzięki umiejętnemu planowaniu i pilnowaniu umawiania i realizacji badań i konsultacji przez koordynatora pacjent nie musi sam tego robić. Zyskuje natomiast wiedzę i poprawę opieki dzięki poradom dietetycznym i edukacyjnym w zakresie profilaktyki danej choroby, na których jest czas na zadawanie pytań oraz ocenę postępu terapii.
Czy pacjent sam musi zgłosić się z prośbą o taką opiekę? Gdzie może to zrobić?
Przynależność placówek POZ do Opieki Koordynowanej jak na razie nie jest obligatoryjna. Na szczęście CM MEDYK, a co z a tym idzie, cała POZ działająca w ramach Medyka, przystąpiła do realizacji Opieki Koordynowanej POZ. Jeżeli leczą się Państwo na jedną lub kilka lub podejrzewają występowanie u siebie chorób wymienionych powyżej, najlepiej zgłosić się do swojej placówki POZ i umówić na wizytę u lekarza rodzinnego. Należy również pamiętać, że nie wszyscy lekarze pracujący w POZ są lekarzami rodzinnymi wg definicji, czyli nie spełniają kryteriów „systemowych” bycia lekarzem POZ. Taki lekarz jak najbardziej ma uprawnienia i kompetencje do realizowania „zwykłych” porad i konsultacji w POZ, ale nie może realizować porad w ramach Opieki Koordynowanej POZ. Należy sobie uzmysłowić, że Opieka Koordynowana POZ to ogromna mentalno-organizacyjna zmiana i wymaga pracy, cierpliwości oraz wyrozumiałości zarówno po stronie personelu medyczno-administracyjnego POZ, jak również pacjentów. A może w szczególnie pacjentów, ponieważ to Państwo są w centrum tego systemu i bez Państwa zaufania oraz zaangażowania nie uda się dokonać tej reformy/przewrotu/zmiany.
Czy lekarze rodzinni chętnie będą zajmowali się pacjentami w ramach Opieki Koordynowanej POZ, skoro już teraz mają dużo pracy, a realizacja Opieki Koordynowanej to dodatkowe obowiązki?
Na to pytanie oczywiście nie mogę się wypowiadać za każdego lekarza rodzinnego, ale w środowisku szeroko pojętej medycyny rodzinnej czy Podstawowej Opieki Zdrowotnej panuje pewien konsensus, że dotychczasowy model przez swoją złą i niewydolną organizację, brak wydajnego systemu planowania oraz realizacji profilaktyki i opieki generuje duże ilości dodatkowych, często nieuzasadnionych medycznie i nieefektywnych konsultacji. Obecny system ochrony zdrowia w Polsce generuje olbrzymie koszty związane z modelem medycyny naprawczej, realizowanej w olbrzymim zakresie w szpitalach. Przy zmieniającej się strukturze demograficznej oraz rosnących potrzebach zdrowotnych pacjentów jest na dłuższą metę nie do utrzymania.
Co do dodatkowej pracy: obecnie wykonujemy wiele obowiązków związanych z prowadzeniem pacjentów chorych przewlekle, takich jak realizacja badań kontrolnych, preskrypcja leków, kontrole pacjentów w zaostrzeniach, którzy nie mogą dostać się do swoich poradni AOS ze względu na długie kolejki. Różnica jest taka, że obecnie panuje tutaj duży chaos – Opieka Koordynowana wprowadza pewien porządek, standaryzację oraz daje narzędzia konieczne do pełnej diagnostyki i sprawowania opieki, na które lekarze rodzinni długo czekali. A takie uporządkowanie skutkuje mniejszą liczbą konsultacji nagłych. Specjalizacja z Medycyny Rodzinnej jest bardzo szeroką specjalizacją, na licznych kursach i stażach kierunkowych zdobywamy kompetencje do diagnostyki i leczenia chorób przewlekłych. Następnie trafiamy do pracy w ramach Podstawowej Opieki Zdrowotnej, w której brakuje odpowiednich narzędzi, czyli m. in. badań, aby te kompetencje realizować, co często kończy się skierowaniem do AOS. To bardzo frustrujące. Opieka koordynowana to zmienia i uważam, że większość lekarzy rodzinnych to doceni.
